Επαναλαμβανόμενες αποβολές

Ως επαναλαμβανόμενες αποβολές ορίζονται οι 3 ή περισσότερες κλινικά αναγνωρισμένες εμβρυικές απώλειες, πριν από την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Η συχνότητα της νόσου είναι περίπου 1 κάθε 300 εγκυμοσύνες.

Στις γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, ο κίνδυνος για μελλοντική εμβρυική απώλεια είναι:

• 24% ύστερα από 2 αυτόματες αποβολές
• 30% ύστερα από 3 αυτόματες αποβολές
• 40-50% ύστερα από 4 αυτόματες αποβολές

Ποια είναι τα αίτια των επαναλαμβανόμενων αποβολών;

1. Γενετικοί παράγοντες (3,5%-5%) : χρωμοσωμικές ανωμαλίες, γονιδιακές ανωμαλίες, πολυπαραγοντικές ανωμαλίες
2. Ανατομικές ανωμαλίες (12%-16%) :

• συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (ατελής συνένωση των πόρων του Muller, ατελής διάλυση του διαφράγματος, ενδομήτρια έκθεση στην DES, ανωμαλίες των μητριαίων αγγείων, συγγενής ανεπάρκεια τραχήλου της μήτρας)
• επίκτητες ανωμαλίες (ανεπάρκεια τραχήλου της μήτρας, ενδομήτριες συμφύσεις, ινομυώματα, ενδομητρίωση).

3. Ενδοκρινολογικοί παράγοντες (17%-20%) : ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, διαταραχές LH, διαταραχές ανδρογόνων, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές θυρεοειδούς, διαταραχές προλακτίνης)
4. Λοιμώδεις παράγοντες (0.5%-5%) : βακτήρια, ιοί, παράσιτα, μύκητες, ζωονόσοι
5. Ανοσολογικοί παράγοντες (20%-50%) :

• κυτταρικοί ανοσολογικοί παράγοντες (ανεπάρκεια κατασταλτικών κυττάρων ή παραγόντων, αλλαγές στην έκφραση των αντιγόνων του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MHC), αλλαγές στην κυτταρική ανοσολογική ρύθμιση)
• χυμικοί ανοσολογικοί παράγοντες (αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, αντιθυρεοειδικά αντισώματα, αντισπερματικά αντισώματα, αντιτροφοβλαστικά αντισώματα, παρεμπόδιση της ανεπάρκειας των αντισωμάτων).

6. Θρομβοφιλία:

• κληρονομική θρομβοφιλία (παράγοντας V Leiden, G20210A πολυμορφισμός του παράγοντα II, C677T πολυμορφισμός του MTHFR γονιδίου
• επίκτητη θρομβοφιλία (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο)

7. Διάφοροι άλλοι παράγοντες (10%):

• αλλαγή στην υποδεκτικότητα της μήτρας (ιντεγκρίνες, μόρια προσκόλλησης),
• περιβαλλοντικοί παράγοντες (τοξικές ουσίες, αλκοόλ, ναρκωτικά, νικοτίνη, καφείνη)
• συστηματικές παθήσεις (καρδιακές, νεφρικές, αιματολογικές),
• έντονη σωματική άσκηση,
• μη συγχρονισμένη γονιμοποίηση.

Ποιες διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να γίνουν;

1. Κλινική εξέταση
2. Υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων και 3D υπερηχογράφημα για τον έλεγχο συγγενών ανωμαλιών της μήτρας.
3. Υστεροσαλπιγγογραφία για τον συμπληρωματικό έλεγχο συγγενών ανωμαλιών της μήτρας.
4. Υστεροσκόπηση ή/ και Λαπαροσκόπηση
5. Εργαστηριακός έλεγχος. Περιλαμβάνει τις ακόλουθες εξετάσεις:
   • Καρυότυπο ζεύγους
   • Επίπεδα TSH και προλακτίνης
   • Επίπεδα βιταμίνης D
   • Έλεγχος σακχάρου
   • Επίπεδα αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης και αντιπηκτικού του λύκου
   • Γενική́ αίματος και προσδιορισμός αιμοπεταλίων
   • Έλεγχος θρομβοφιλίας με μελέτη των πολυμορφισμών του παράγοντα V Leiden, του G20210A πολυμορφισμού του παράγοντα II και του C677T πολυμορφισμού του MTHFR γονιδίου. Καθώς και έλεγχος επιπεδων ομοκυστεΐνης πλάσματος, πρωτεΐνης S, πρωτεΐνης C και αντιθρομβίνης III ειδικά όταν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης).

Ποια είναι η θεραπευτική προσέγγιση των Επαναλαμβανόμενων Αποβολών;

Κατά την θεραπευτική προσέγγιση των γυναικών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε αιτιολογικά τον παράγοντα που τις προκαλεί.

1. Γενετικοί παράγοντες
   • Μπορεί να διενεργηθεί προεμφυτευτική διάγνωση για να εντοπιστούν τα έμβρυα με χρωματοσωμιακές ανωμαλίες και να επιλεγούν τα υγιή
   • χρήση δότη σπέρματος ή δότριας ωαρίων ανάλογα με τον γονέα που παρουσιάζει το γενετικό πρόβλημα.

2. Ανατομικές ανωμαλίες
   • υστεροσκοπική εξαίρεση υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων, ενδομήτριων συμφύσεων και ενδομήτριων διαφραγμάτων
   • λαπαροσκοπική ή χειρουργική εξαίρεση ινομυωμάτων και ενδομητριωμάτων
   • περίδεση τραχήλου σε ανεπάρκεια τραχήλου της μήτρας και σε υποπλαστική μήτρα

3. Ενδοκρινολογικοί παράγοντες
   • πρόκληση ωορρηξίας, γιατί έτσι θα αποκτήσουμε καλύτερα ωάρια
   • χορήγηση παραγόντων που προκαλούν ευαισθητοποίηση στην ινσουλίνη, σε περιπτώσεις συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών
   • ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης, σε περιπτώσεις έκδηλου σακχαρώδους διαβήτη
   • θεραπεία υποκατάστασης, σε περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού

4. Λοιμώξεις : Χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικοού αφού πρώτα απομονώσουμε τον λοιμώδη παράγοντα.

5. Ανοσολογικοί παράγοντες

• Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης - Τα αποτελέσματα της χορήγησης ανοσοσφαιρίνης είναι αμφιλεγόμενα. Θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται μόνο στις περιπτώσεις που οφείλονται στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
• Χορήγηση προγεστερόνης. Έχει γνωστή ανοσοκατασταλτική δράση. Μειώνει την παραγωγή των TH1 κυτταροκινών και ευνοεί την παραγωγή των TH2 κυτταροκινών.
• Χορήγηση πρεδνιζολόνης. Έχει ισχυρή ανοσοκατασταλτική δράση. Έχει χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα, σε περιπτώσεις που οφείλονται στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Λόγω των παρενεργειών της, έχει περιορισμένη εφαρμογή.

6. Θρομβοφιλικοί παράγοντες :

• χορήγηση ασπιρίνης (160 mg/24h) και χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Σε γυναίκες με ελεύθερο ιστορικό χορηγούμε προληπτικές δόσεις enoxaparin (40 mg/24h) ή dalteparin (5000 iu/24h). Σε γυναίκες με θρομβοεμβολικό επεισόδιο ή με συνδυασμό θρομβοφιλικών παραγόντων χορηγούμε θεραπευτικές δόσεις enoxaparin (40-80 mg/12h) ή dalteparin (5000-10000 iu/12h).
• χορήγηση φυλλικού οξέως (0,4-1 mg/24h), στις περιπτώσεις που διαπιστώνεται υπερομοκυστειναιμία.